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Surveillance épidémiologique et circuit de l’information sanitaire
Le cadre institutionnel de la surveillance épidémiologique des maladies est régi au Mali par plusieurs textes réglementaires, dont (1) la Décision du 07 janvier 1997 relative à la surveillance épidémiologique, (2) le Décret du 10 juillet 1997 portant création du comité permanent de gestion des épidémies, (3?4) deux lois du 20 juillet 1998 régissant le contrôle sanitaire aux frontières, la lutte contre les épidémies et les vaccinations obligatoires contre certaines maladies.
Depuis 1999, le Mali a adopté la stratégie de gestion des épidémies basée sur le système de surveillance épidémiologique intégrée des maladies transmissibles (SMIR). Pour cela, plusieurs phases ont été suivies : (1) évaluation du système national de surveillance épidémiologique en 2000, (2) élaboration d’un plan stratégique national (2001-2005), (3) élaboration d’un guide technique national de surveillance intégrée de la maladie et riposte (2002) et (4) élaboration de modules génériques de formation du personnel.
Dans le cadre de cette surveillance intégrée, 22 maladies sont ciblées : les maladies (1) à potentiel épidémique ( choléra, shigellose, rougeole, méningite, paludisme, fièvre jaune, fièvre hémorragique virale) (2) à éradiquer ( poliomyélite, dracunculose ), (3) à éliminer (lèpre, tétanos maternel et néonatal, trachome), (4) qui constituent un problème important de santé publique (pneumonie enfants <5 ans, VIH/Sida, onchocercose, IST, trypanosomiase, tuberculose, hépatite B, diarrhée enfants < 5 ans, schistosomiase, filariose lymphatique).
Toute fois, seule les maladies à potentiel épidémique (rougeole, méningite, choléra, paralysies flasques aiguës, dysenterie bacillaire (shigellose), tétanos néonatal, le paludisme et fièvre jaune) sont actuellement sous surveillance régulière à tous les niveaux du système de santé.

Au niveau central :

La coordination de l’ensemble du système repose sur la Direction Nationale de la Santé (DNS) à travers la Division Prévention et Lutte contre la Maladie (DPLM) et l’Unité Planification, Formation et Information Sanitaire (UPFIS).
La Section Surveillance Epidémiologique (SSE) relève de la DPLM. Son personnel est constitué de 5 médecins (chef de section, point focal PFA, chargé des Urgences et Catastrophes ; chargé des maladies transmissibles, un médecin d’appui chargé de l’élaboration du bulletin de rétro information ) et de 2 assistants médicaux assurant la gestion des données. La SSE est responsable de la collecte et de l’analyse des données de la surveillance épidémiologique sur une base quotidienne, hebdomadaire et mensuelle à partir des régions et des structures nationales, notamment, les hôpitaux nationaux et Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP), qui abrite le laboratoire national de référence pour le diagnostic de fièvre jaune. Les données font ensuite l’objet de saisie, de traitement, d’analyse sur des outils informatiques (Excel, EpiInfo, Health Maper), d’interprétation et de division au Ministère de la Santé, à l’OMS et sont archivées au niveau de la SSE.
L’UPFIS est responsable de la collecte et de l’analyse des données curatives et des activités de prévention des centres de santé et des cercles sanitaires sur une base trimestrielle. L’analyse de ces données est faite par le groupe de gestionnaires de données qui travaille également sur les données de la surveillance intégrée.
Depuis la mise en place de la stratégie du SMIR, le chargé de l’information sanitaire de l’UPFIS collabore étroitement avec le SSE de la DPLM, notamment sur l a validation des informations recueillies par les deux structures.

Au niveau régional :

La division régionale de la santé est subdivisée en 3 unités : l’unité « surveillance épidémiologique », l’unité « lutte contre la maladie » (s’occupant de maladies ciblées, lèpre, tuberculose, onchocercose et VIH/Sida) et l’unité « santé de la reproduction ».
La division « planification des activités sanitaires et surveillance » comprend une unité « système d’information sanitaire ».
L’unité « surveillance épidémiologique » reçoit les données quotidiennes, hebdomadaires et mensuelles du système de surveillance épidémiologique. Alors que l’unité « système d’information » reçoit les données sanitaires trimestrielles, une compilation trimestrielle des données de surveillance épidémiologique et des données de l’unité « lutte contre la maladie ».
L’hôpital régional de Kayes n’intervient pas directement dans la surveillance épidémiologique. En effet il s’agit d’une structure spécialisée qui ne devrait pas recevoir de consultations externes. En fait l’hôpital reçoit effectivement des consultations externes, il est donc tenu de notifier à l’unité « surveillance épidémiologique » de la direction régionale tous les cas de maladies ciblées par le système de surveillance. D’autre part, ces statistiques sanitaires sont incluses dans les rapports régionaux trimestriels.

Au niveau du District :

Un point focal pour le système de surveillance épidémiologique est présent au niveau du centre de référence. Il est supervisé par un médecin d’appui. Le point focal a en charge la collecte, la compilation et l’analyse des données quotidiennes (en cas d’épidémie) ou hebdomadaires (hors épidémie) fournies par les centres de santé de 1er échelon grâce à un réseau RAC (Réseau Administratif de Communication). Il est chargé de retransmettre immédiatement ces informations au niveau de la région, par téléphone, de réaliser des synthèse hebdomadaires et de les envoyer à la région par RAC, de saisir les données sur un ordinateur, de réaliser des synthèses mensuelles sur des supports papier transmis mensuellement à la région et de réaliser sur place, l’analyse de ces données et leur restitution au niveau du centre de santé de référence.
Un point focal pour le système de surveillance sanitaire est également présent au niveau du centre de référence. Il est aussi supervisé par un médecin d’appui. Ce point focal a en charge la collecte et la compilation des rapports trimestriels d’activités transmises par les centres de santé de 1er échelon, sur supports papier. Chaque trimestre, il doit compiler les données, de l’ensemble des centres de santé de 1er échelon et les données de centres de santé de référence puis saisir ces données sur ordinateur en utilisant le logiciel DESAM (Développement Sanitaire du Mali), un logiciel élaboré spécifiquement pour la saisie et l’exploitation des données de surveillance sanitaire au Mali. IL doit également vérifier la cohérence de ses données avec celles recueillies par le système de surveillance épidémiologique et par le système de surveillance du PEV.
Enfin, un point focal pour le système de surveillance du PEV complète le système de surveillance. Supervisé par un médecin d’appui, il a en charge la collecte mensuelle des informations concernant les maladies cibles du PEV, des informations concernant la couverture vaccinale dans le cadre du PEV ainsi que celles concernant la surveillance de la chaîne de froid.

Au niveau communautaire :

Les dirigeants communautaires et les relais communautaires ayant reçu une formation sur le diagnostic de certaines maladies doivent notifier à la formation sanitaire la plus proche, la survenue des cas de maladies, de décès et de tous phénomènes inhabituels. Ils peuvent également participer aux investigations épidémiologiques et à la lutte contre les épidémies avec les agents de santé.
Les responsables des structures sanitaires parapubliques et les agents de santé des aires non fonctionnelles doivent non seulement notifier immédiatement la survenue des cas de maladies ciblées mais aussi transmettre mensuellement à la structure sanitaire de 1er échelon la plus proche les données de surveillance sanitaire.
Le responsable de la structure sanitaire de 1er échelon (CSCom, CSAR) est chargé de collecter les données épidémiologiques concernant les maladies ciblées par le système de surveillance épidémiologique dans son aire de santé et dans les aires de santé non fonctionnelles de son arrondissement. En période épidémique, il sollicite l’envoi d’une équipe du centre de référence pour organiser une investigation et effectuer les prélèvements. Tout au long de l’alerte, il est chargé de communiquer chaque jour au centre de santé de référence le nombre de cas et de décès dans le cadre de la surveillance épidémiologique. Le cas échéant il doit notifier « zéro cas ». Hors des périodes épidémiques, il doit notifier ces informations sur un rythme hebdomadaire. Tous les mois, il fait un bilan de ces informations sur un support papier.
En ce qui concerne les données du système d’information sanitaire, le responsable de la structure sanitaire compile mensuellement les données sanitaires des aires de santé non fonctionnelles de son arrondissement et celles concernant ses propres activités. Chaque trimestre, il envoie au centre de santé de référence ces données mensuelles regroupées par trois mois, sur un support papier.
En outre, il établit de façon mensuelle :
- Un rapport concernant les cas de maladies ciblées par le PEV
- Un rapport concernant les activités de vaccination dans le cadre du PEV
- Un rapport concernant le fonctionnement de la chaîne de froid.
- Des rapports concernant des maladies ciblées par des programmes de lutte spécifiques dans son aire de santé (onchocercose, dracunculose, lèpre …).
Ainsi on peut estimer globalement que le système de surveillance des maladies repose sur 2 systèmes parallèles et complémentaires :
- L’un travaillant « à chaud » : le système de surveillance épidémiologique, basé sur le recueil quotidien (en cas d’épidémie) ou hebdomadaire (hors période épidémique) d’informations ciblées sur un petit nombre de maladies (8) et utilisant des modes de communication « rapides » (RAC, téléphone).
- L’autre travaillant « à froid » : le système de surveillance sanitaire, basé sur le recueil trimestriel d’un large panel d’informations (morbidité, activités, etc.) et utilisant des modes de communication plus lents (supports papier souvent)
Les efforts de validation sont réalisés à tous les niveaux du système de surveillance pour vérifier la cohérence des informations fournies par les deux systèmes.
Enfin, un troisième système utilisant la collection de l’information dans le cadre du PEV est un moyen complémentaire de validation.
Il est à noter que certains programmes nationaux effectuent leur propre surveillance avec leurs méthodes de collecte des données et leurs canaux de transmission (onchocercose, dracunculose, lèpre, …)

Autres activités :

- L’analyse des données recueillies, l’évaluation des activités de surveillance épidémiologique, de préparation et réponse aux épidémies, identification des problèmes de surveillance et de la proposition des actions visant à les résoudre, sont des activités qui doivent être réalisées à tous les échelons du système de surveillance.
- Les équipes du cercle et de la région doivent organiser les enquêtes sur le terrain lorsqu’une épidémie est suspectée, assurer l’acheminement dans les délais requis des échantillons au laboratoire national de référence et la notification des résultats.
- Les équipes du cercle de la région et du niveau central, outre les activités d’appui, de supervision et de la coordination, doivent assurer la rétro information au niveau de la région, du district et du cercle, sur une base mensuelle (pour les données épidémiques), trimestrielles, semestrielles et annuelles pour les données sanitaires.
- Les équipes nationales doivent aussi mobiliser les ressources nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie nationale de surveillance intégrée des maladies transmissibles, de préparation et réponse aux épidémies, rendre compte au Ministre de la Santé des étapes d’exécution de cette stratégie et évaluer sa mise en œuvre.
Traditionnellement, en plus de l’Etat, certains partenaires au développement appuient sur le plan technique et matériel la Surveillance Epidémiologique. Il s’agit de la coopération Canadienne (à travers des projets de surveillance épidémiologique intégrée) de l’OMS et du CDC d’Atlanta.